Academie Qing-Bai | Chinese Geneeskunde op niveau!

Persoonlijke gegevens

Aanhef *
Mw. Dhr.

Voorletters *

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Ongeldige datum (dd-mm-jjjj)

Geboorteplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer vast

Telefoonnummer mobiel

Postcode *

Huisnummer *

Toevoeging

Straatnaam *

Woonplaats *

Land

Vooropleiding *

Huidig beroep *

Opmerking(en)

Velden met een * zijn verplicht om in te vullen

Ik wil graag in 2 termijnen betalen. (1 oktober - 1 februari en ga akkoord met een termijntoeslag van 3% van het totale cursusgeld)

Onthoud mijn gegevens voor een volgende inschrijving